Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Από την Alma Ata Στην Astana

Με σύνθημα «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Αντικατοπτρίζοντας το παρελθόν, μεταμορφώνοντας το μέλλον» διεξήχθη στις 25-26 Οκτωβρίου 2018 στην Astana του Καζακστάν,  η παγκόσμια διάσκεψη με θέμα το καινούριο όραμα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, τις νέες προκλήσεις και την καθολική κάλυψη του πληθυσμού με ασφαλείς υπηρεσίες υγείας.

Η διάσκεψη έγινε σαράντα χρόνια μετά την παγκόσμια διάσκεψη της Alma Ata, που είχε ακριβώς το ίδιο αντικείμενο, δηλαδή την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και τη σπουδαιότητα της για την παροχή υπηρεσιών υγείας στον πολίτη καθώς και τις δεσμεύσεις των χωρών για την αναβάθμιση της.

Οι 134 χώρες που συμμετείχαν το 1978 στη διάσκεψη της Alma Ata, έθεσαν το φιλόδοξο στόχο «της απόκτησης για όλη την ανθρωπότητα ενός τέτοιου επιπέδου υγείας μέχρι το 2000, που θα τους επέτρεπε να διάγουν μια παραγωγική ζωή τόσο από  οικονομική όσο και  από κοινωνική άποψη». Τόσο αυτή η διακήρυξη όσο και το σχέδιο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας «Υγεία για Όλους μέχρι το 2000», ανέδειξαν τον καταλυτικό ρόλο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για την επίτευξη αυτού του στόχου.

Η διακήρυξη της Alma Ata έθεσε ένα καινούριο όραμα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας  (ΠΦΥ) «ως το πρώτο επίπεδο επαφής των ατόμων, της οικογένειας και της κοινότητας με το εθνικό σύστημα υγείας, που θα έφερνε την φροντίδα υγείας όσο πιο κοντά γινόταν στα περιβάλλοντα που ζούσαν και εργάζονταν τα άτομα.  Θα αποτελούσε δηλαδή το πρώτο στοιχείο μιας συνεχούς διαδικασίας φροντίδας υγείας με  συνολικό και διατομεακό  χαρακτήρα, επικεντρωμένη στην προαγωγή της υγείας, την πρόληψη των ασθενειών, την κατάλληλη θεραπεία των κοινών ασθενειών και τα μέτρα δημόσιας υγείας για τον έλεγχο των μολυσματικών ασθενειών.

Επιπλέον, η Διακήρυξη όριζε την ΠΦΥ ως τη «βασική υγειονομική περίθαλψη βασισμένη σε πρακτικές, επιστημονικά ορθές και κοινωνικά αποδεκτές μεθόδους, που καθίστανται καθολικά προσβάσιμες σε άτομα και οικογένειες της κοινότητας μέσω της πλήρους συμμετοχής τους. Το κόστος θα ήταν ανεκτό τόσο από την κοινότητα όσο και από τη χώρα, ώστε να διατηρηθεί πνεύμα αυτοπεποίθησης και αυτοδιάθεσης».  Την προσδιόρισε ως το κλειδί για την επίτευξη του φιλόδοξου στόχου της υγείας για όλους «ως μέρος της ανάπτυξης στο πνεύμα της κοινωνικής δικαιοσύνης».

Ωστόσο, ενώ  και οι 134 χώρες που συμμετείχαν υπέγραψαν τη Διακήρυξη, αντιμετώπισαν σημαντικές προκλήσεις. Ορισμένες χώρες θεωρούν ότι το μοντέλο της ΠΦΥ είναι «κακή φροντίδα για τους φτωχούς, μια λύση δευτέρου επιπέδου για τις αναπτυσσόμενες χώρες». Για άλλους, το όραμα για ένα  ολοκληρωμένο μοντέλο ΠΦΥ έρχεται σε αντίθεση με τις ήδη καθιερωμένες προσεγγίσεις περίθαλψης που ευνοούσαν στοχοθετημένες παρεμβάσεις. Για πολλούς, το όραμα της Διακήρυξης φαινόταν απλά ανέφικτο.

Μόλις ένα έτος μετά τη διακήρυξη, προτάθηκε ως εναλλακτική λύση η «επιλεκτική ΠΦΥ»  που περιλαμβάνει ένα στενό σύνολο παρεμβάσεων που θεωρήθηκαν οικονομικά αποδοτικές και εφικτές. Παρ’ όλα αυτά, τέσσερις δεκαετίες από τότε, η αναγνώριση της σημασίας του αρχικού οράματος της διακήρυξης για την ΠΦΥ έχει αυξηθεί σταθερά.

Σύμφωνα με τη διακήρυξη της Alma Ata, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας:

1. Αντανακλά και εξελίσσεται από τις οικονομικές συνθήκες και τα κοινωνικοπολιτικά και πολιτισμικά χαρακτηριστικά της  κάθε χώρας.

2. Αντιμετωπίζει τα βασικά προβλήματα υγείας στην κοινότητα, παρέχοντας υπηρεσίες πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης.

3. Περιλαμβάνει εκπαίδευση για τα συνήθη προβλήματα υγείας και τις μεθόδους πρόληψης και ελέγχου τους, προωθεί την υγιεινή διατροφή, την επαρκή παροχή ασφαλούς νερού και βασικής υγιεινής, την υγειονομική κάλυψη μητέρων και παιδιών, συμπεριλαμβανομένου του οικογενειακού προγραμματισμού, ανοσοποίηση έναντι των κυριότερων μολυσματικών ασθενειών, πρόληψη και έλεγχο τοπικών ενδημικών ασθενειών, κατάλληλη θεραπεία κοινών ασθενειών και τραυματισμών και την παροχή βασικών φαρμάκων.

4. Περιλαμβάνει, εκτός από τον τομέα της υγείας, όλους τους συναφείς τομείς και πτυχές της εθνικής και κοινοτικής ανάπτυξης.

5. Απαιτεί και προάγει τη μέγιστη κοινοτική και ατομική αυτάρκεια και συμμετοχή στον σχεδιασμό, την οργάνωση, τη λειτουργία της.

6. Επικεντρώνεται, σε τοπικό επίπεδο και σε επίπεδο αναφοράς, στους επαγγελματίες υγείας, συμπεριλαμβανομένων των ιατρών, νοσηλευτών, μαιών, των βοηθών και των κοινοτικών εργαζομένων, ανάλογα με την περίπτωση, καθώς επίσης και στους παραδοσιακούς θεραπευτές ανάλογα με τις ανάγκες, κατάλληλα εκπαιδευμένους κοινωνικά και τεχνικά, στις εκφρασμένες ανάγκες υγείας της κοινότητας.

Η πρόσφατη Διάσκεψη της Astana κατέληξε στη διαμόρφωση έντεκα πολύ βασικών οργανωτικών αρχών για την αναμόρφωση της ΠΦΥ.  Αυτές οι αρχές είναι χρήσιμες για τις χώρες που εξετάζουν τη μετάβασή τους σε καινοτόμα, ολοκληρωμένα, ανθρωποκεντρικά και συντονισμένα μοντέλα ΠΦΥ. Επιγραμματικά έχουν ως εξής:

1. Στρατηγική προσέγγιση του μετασχηματισμού με προσεκτική ανάλυση των αλλαγών με συμμετοχή των ενδιαφερομένων για τον προσδιορισμό κοινών προκλήσεων και τη δημιουργία λύσεων για την αντιμετώπισή τους. Αυτό θα πρέπει να συνδυαστεί με προσεκτικά προσδιορισμένη υλοποίηση με βάση την τοπική πραγματικότητα, τις δυνατότητες και τη συνεχή μάθηση.

2. Ορατή και διατηρήσιμη ηγεσία. Η διαρκής πολιτική και διοικητική ηγεσία είναι καθοριστική για την εισαγωγή νέων νομοθεσιών και πολιτικών καθώς και την εφαρμογή στρατηγικών

3. Θεώρηση της ΠΦΥ ως τον πυρήνα του συστήματος υγείας. Η εσφαλμένη άποψη ότι η ΠΦΥ είναι ένα «βασικό» σύνολο υπηρεσιών έχει αναχαιτίσει την ανάπτυξή του. Υποστηριζόμενη από τους οικογενειακούς γιατρούς και τις πολυεπιστημονικές ομάδες, πρέπει να βρίσκεται στον πυρήνα των συστημάτων υγείας για να αντιμετωπίσει τις τρέχουσες και μελλοντικές προκλήσεις του συστήματος υγείας και να αξιοποιήσει τις ευκαιρίες που προσφέρουν οι καινοτομίες.

6. Ευέλικτες προσεγγίσεις στον οργανωτικό σχεδιασμό. Ο ευέλικτος οργανωτικός σχεδιασμός είναι σημαντικός για την τόνωση της καινοτομίας, την ενθάρρυνση της εμφάνισης νέων μοντέλων ΠΦΥ και τη δημιουργία ευκαιριών για την πρόσληψη μιας ποικίλης ομάδας παρόχων, που προσφέρουν υπηρεσίες ΠΦΥ. Η καινοτομία στον οργανωτικό σχεδιασμό είναι το κλειδί για την ενίσχυση των επιλογών των ασθενών, των παρόχων ΠΦΥ και για την ανάπτυξη αποτελεσματικών και δίκαιων υπηρεσιών υγείας.

6. Επιβάλλεται να εμπλέκονται στη λήψη αποφάσεων εξουσιοδοτημένες ομάδες και κοινότητες της ΠΦΥ  με σαφή αίσθηση λογοδοσίας. Η ενδυνάμωση των ομάδων και των κοινοτήτων της ΠΦΥ συμβάλλει στη βελτίωση της συμμετοχής στη λήψη αποφάσεων, στην αυτονομία, στην ανταπόκριση, στις ανάγκες της υγείας του πληθυσμού και στην τοπική ευθύνη. Η ξεκάθαρη ευθύνη για τους ασθενείς από μια ορισμένη ομάδα ΠΦΥ ή οικογενειακού γιατρού είναι μια σημαντική αρχή.

7. Η δίκαιη και αποτελεσματική κατανομή των πόρων. Οι μετασχηματισμοί της ΠΦΥ μπορούν να επιτευχθούν και να διατηρηθούν μόνο εάν αναπτυχθούν κατάλληλοι μηχανισμοί καθορισμού προτεραιοτήτων και κατανομής πόρων για να εξασφαλιστεί η κατάλληλη κατανομή και εφαρμογή των πόρων.

8. Αποτελεσματική χρήση των μεθόδων πληρωμής των παρόχων για τη δημιουργία κινήτρων για τη βελτίωση των επιδόσεων.

9. Πολυεπιστημονικές ομάδες κατάλληλες για τρέχουσες και μελλοντικές προκλήσεις. Οι διεπιστημονικές ομάδες, που συχνά καθοδηγούνται από οικογενειακούς γιατρούς, αποτελούν εγγύηση  επιτυχημένα μοντέλα πρωτοβάθμιας.

10. Μια μετατόπιση από την αντιδραστική αντιμετώπιση της ασθένειας στην προορατική διαχείριση της υγείας και των καθοριστικών παραγόντων της. Η πραγματοποίηση μιας τόσο σημαντικής μετατόπισης θα απαιτήσει, μεταξύ άλλων:

• αλλαγή στα συστήματα ανταμοιβής για την παροχή κινήτρων για τη βελτίωση της υγείας των ατόμων και των πληθυσμών.

• τη δημιουργία δικτύων ΠΦΥ αρκετά μεγάλης ώστε να έχουν πληθυσμιακή άποψη, αλλά αρκετά μικρά ώστε να παρέχουν υπηρεσίες με επίκεντρο τον άνθρωπο. και

 • την επέκταση του ρόλου της πρωτοβάθμιας στην αξιολόγηση, την ιεράρχηση προτεραιοτήτων, το στρατηγικό σχεδιασμό και την υλοποίηση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας και των διατομεακών παρεμβάσεων, με έλεγχο των πληθυσμιακών πόρων για το τοπικό σύστημα υγείας.

11. Τέλος η συνεχής αξιολόγηση και μάθηση είναι βασική προϋπόθεση. Η συνεχής αξιολόγηση και μάθηση είναι κρίσιμης σημασίας για την ανάπτυξη μιας ευέλικτης και ενημερωμένης προσέγγισης για τη μετατροπή της ΠΦΥ, η οποία λαμβάνει υπόψη τις εξελισσόμενες συνθήκες και τις διαδικασίες εφαρμογής.